Anestesi Lokal

Anestetik lokal adalah obat yang menghasilkan blockade konduksi atau blockade lorong natrium  pada dinding saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf (2).

Struktur dan sifat fisikokimia sangat berpengaruh terhadap aktifitas anestetik lokal. Sifat hidrofobik anestetik lokal akan meningkatkan potensi dan lama kerjanya karena suasana hidrofobik akan meningkatkan jumlah partikel di tempat kerjanya dan menurunkan kecepatan metabolisme yang diperantarai oleh esterase plasma dan enzim hati (1).

            Secara umum, anestetik lokal mempunyai rumus dasar yang terdiri dari 3 bagian: gugus amin hidrofil yang berhubungan dengan gugus residu aromatik lipofil melalui suatu gugus antara. Gugus amin selalu berupa amin tersier atau amin sekunder. Gugus antara dan gugus aromatik dihubungkan dengan ikatan amid atau ikatan ester. Maka secara kimia, anestetik lokal digolongkan atas senyawa ester dan senyawa amid (1).

1.      Struktur Anestesi Lokal

Anestesi lokal terdiri dari kelompok-lipofilik biasanya cincin benzena dipisahkan dari kelompok hidrofilik-biasanya-amina tersier oleh rantai menengah yang mencakup ester atau keterkaitan amida. Anestesi lokal basa lemah yang biasanya membawa muatan positif pada kelompok amina tersier pada pH fisiologis. Sifat rantai menengah adalah dasar dari klasifikasi bius lokal sebagai ester atau Amida (Tabel 1). Sifat fisikokimia bius lokal tergantung pada substitusi di ring aromatik, jenis hubungan dalam rantai menengah, dan kelompok-kelompok alkil yang terikat pada nitrogen amina (3).

Tabel  1. Sifat fisikokimia Anestesia Lokal.

Potensi berkorelasi dengan kelarutan lipid, yaitu, kemampuan molekul anestesi lokal untuk menembus membran, lingkungan hidrofobik. Secara umum, potensi dan lemak meningkatkan kelarutan dengan peningkatan jumlah atom karbon dalam molekul (ukuran molekul). Lebih khusus, potensi meningkat dengan menambahkan halida ke cincin aromatik (2-chloroprocaine sebagai lawan prokain), sebuah keterkaitan ester (prokain versus procainamide), dan kelompok-kelompok alkil besar pada nitrogen amida tersier. Ada beberapa pengukuran potensi anestetik lokal yang analog dengan konsentrasi alveolar minimum (MAC) dari anestesi inhalasi, tapi tidak ada yang umum digunakan secara klinis. Cm adalah konsentrasi minimum anestesi lokal yang akan memblokir konduksi impuls saraf. Ini ukuran potensi relatif dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk ukuran serat, jenis, dan mielinasi; pH (pH asam antagonizes blok); frekuensi stimulasi syaraf, dan konsentrasi elektrolit (hipokalemia dan hypercalcemia menentang blokade) (3).

2.      Klasifikasi

a.      Senyawa Ester

Adanya ikatan ester sangat menentukan sifat anestetik lokal sebab pada degradasi dan inaktifasi di dalam badan, gugus tersebut akan dihidrolisis. Karena itu golongan ester umumnya kurang stabil dan mudah mengalami metabolisme dibandingkan dengan golongan amid. Anestetik lokal yang tergolong dalam senyawa ester adalah tetrakain, benzokain, kokain, dan prokain dengan prokain sebagai prototip (1).

b.      Senyawa Amid

Anestetik lokal yang tergolong dalam senyawa amid adalah dibukain, lidokain, bupivakain, mepivakain, dan prilokain (1).

3.      Mekanisme Kerja

Anestetik lokal mencegah pembentukan dan konduksi impuls saraf. Tempat kerjanya terutama di membran sel, efeknya pada eksoplasma hanya sedikit saja (1).

Sebagaimana diketahui, potensial aksi saraf terjadi karena adanya peningkatan sesaat (sekilas) permeabilitas membran terhadap ion Na akibat deporalisasi ringan pada membran. Proses fundamental inilah yang dihambat oleh anestetik lokal; hal ini terjadi akibat adanya interaksi langsung antara zat anestetik lokal dengan kanal Na yang peka terhadap adanya perubahan voltase muatan listrik (voltage sensitive Na channels). Dengan semakin bertambahnya efek anestesi lokal di dalam saraf, maka ambang rangsang membran akan meningkat secara bertahap, kecepatan peningkatan potensial aksi menurun, konduksi impuls melambat dan faktor pengaman (safety factor) konduksi saraf juga berkurang. Faktor – faktor ini akan mengakibatkan penurunan menjalarnya potensial aksi dan dengan demikian kegagalan konduksi saraf (1).

Anestetik lokal juga mengurangi permeabilitas membran bagi K⁺ dan Na⁺ dalam keadaan istirahat, sehingga hambatan hantaran tidak disertai banyak perubahan pada potensial istirahat. Dapat dikatakan bahwa cara kerja utama obat anestetik lokal ialah bergabung dengan reseptor spesifik  yang terdapat pada kanal Na, sehingga mengakibatkan terjadinya blokade pada kanal tersebut, dan hal ini akan mengakibatkan hambatan gerakan ion melalui membran (1).

Bila anestetik lokal dikenakan pada saraf sensorik, maka yang hilang berturut-turut ialah modalitas nyeri, dingin, panas, raba, dan tekanan dalam. Sebaliknya, anestesia akibat penekanan serabut saraf, pertama-tama ditandai oleh menghilangnya rasa raba, dan modalitas nyeri hilang paling akhir (1).

Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium, mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya tak terjadi konduksi saraf. Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin poten. Ikatan dengan protein mempengaruhi lama kerja dan konstanta dissosiasi (pKa) menentukan awal kerja. Konsentrasi minimal anestetika local dipengaruhi oleh: ukuran, jenis dan mielinisasi saraf; pH (asidosis menghambat blockade saraf), frekuensi stimulasi saraf (2).

Mula kerja bergantung beberapa factor, yaitu: pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi meningkat dan dapat menembus membrane sel saraf sehingga menghasilkan mula kerja cepat, alkalinisasi anestetika local membuat mula kerja cepat, konsentrasi obat anestetika local (2).

Lama kerja dipengaruhi oleh: ikatan dengan protein plasma, karena reseptor anestetika local adalah protein; dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi; dipengaruhi oleh ramainya pembuluh darah perifer di daerah pemberian (2).

4.      Farmakokinetik

A.    Absorbsi

Penyerapan sistemik obat bius lokal disuntikkan tergantung pada aliran darah, yang ditentukan oleh faktor-faktor berikut (3):

1.      Tempat suntikan

Kecepatan absorbsi sistemik sebanding dengan banyaknya vaskularisasi tempat suntikan: absorbs intravena > trakeal > kaudal > para servikal > epidural > pleksus brakhialis > skiatrik > subkutan

2.      Penambahan Vasokontriktor

Penambahan epinefrin-atau vasokonstriksi kurang umum fenilefrin-menyebabkan di lokasi administrasi. Penyerapan menurun akibat meningkatkan serapan neuronal, meningkatkan kualitas analgesia, memperpanjang durasi tindakan, dan efek samping toksik batas. Efek dari vasokonstriktor yang lebih jelas dengan agen pendek-akting. Misalnya, penambahan epinefrin untuk lidokain biasanya memperpanjang durasi anestesi oleh paling sedikit 50%, tetapi epinefrin juga berpengaruh sedikit atau tidak ketika ditambahkan ke bupivakain, yang lama durasi tindakan adalah karena tingkat tinggi protein mengikat. Epinefrin juga dapat meningkatkan dan memperpanjang analgesia melalui aktivasi reseptor 2-adrenergik.

3.      Karakteristik obat anestesi lokal

Obat anestetika local terikat kuat pada jaringan sehingga dapat diabsorpsi secara lambat.

B.     Distribusi

Distribusi di pengaruhi oleh ambilan organ (organ uptake) dan ditnetukan oleh faktor- faktor (3):

1)      Perfusi Jaringan :  

Perfusi pada organ (otak, paru-paru, hati, ginjal, dan jantung) bertanggung jawab atas pengambilan cepat awal (fase), yang diikuti oleh redistribusi lebih lambat (fase) untuk jaringan perfusi sedang (otot dan usus). Secara khusus, paru ekstrak sejumlah besar anestesi lokal, akibatnya, ambang batas untuk toksisitas sistemik melibatkan dosis yang lebih rendah berikut suntikan arteri dari suntikan vena.

2)      Koefisiensi partisi jaringan / darah :  protein plasma mengikat kuat cenderung untuk mempertahankan anestesi dalam darah, sedangkan kelarutan lipid tinggi memfasilitasi pengambilan jaringan.

3)      Masa jaringan : Otot menyediakan reservoir terbesar bagi agen anestesi lokal karena massa yang besarBaca secara fonetik

C.    Metabolisme dan ekresi

Metabolisme dan ekskresi bius lokal berbeda tergantung pada struktur (3):

1)      Esters

Anestesi Ester lokal terutama dimetabolisme oleh pseudocholinesterase (plasma cholinesterase atau butyrylcholinesterase). hidrolisis Ester sangat cepat, dan metabolit larut air akan dikeluarkan melalui urin. Prokain dan benzokain dimetabolisme menjadi asam p-aminobenzoic (PABA), yang telah dikaitkan dengan reaksi alergi. Pasien dengan pseudocholinesterase genetik abnormal pada peningkatan risiko untuk efek samping beracun, sebagai metabolisme lebih lambat. cairan serebrospinal tidak memiliki enzim esterase, sehingga penghentian tindakan anestesi ester intrathecally disuntik lokal, misalnya, tetracaine, tergantung pada penyerapan mereka ke dalam aliran darah. Berbeda dengan anestesi ester lainnya, kokain sebagian dimetabolisme (N-metilasi dan hidrolisis ester) dalam hati dan sebagian tidak berubah diekskresi dalam urin.

2)      Amida

Anestesi Amide lokal dimetabolisme (N-dealkylation dan hidroksilasi) oleh mikrosoma P-450 enzim dalam hati. Tingkat metabolisme amida tergantung pada agen tertentu (prilocaine> lidocaine> mepivacaine> ropivacaine> bupivakain), tapi secara keseluruhan jauh lebih lambat dibandingkan dengan hidrolisis ester. Penurunan fungsi hati (misalnya sirosis hati) atau hati aliran darah (misalnya, gagal jantung kongestif, vasopressors, atau bloker H2-reseptor) akan mengurangi tingkat metabolisme dan predisposisi pasien terhadap keracunan sistemik. Sangat sedikit obat diekskresikan tidak berubah oleh ginjal, meskipun metabolit bergantung pada clearance ginjal.

5.      Efek Pada Sistem Organ

A.    Sistem saraf Pusat

Sistem saraf pusat sangat rentan terhadap toksisitas anestesi lokal dan merupakan tempat tanda-tanda pertanda dari overdosis pada pasien terjaga. Gejala awal adalah mati rasa circumoral, paresthesia lidah, dan pusing. keluhan Sensory mungkin termasuk tinnitus dan penglihatan kabur. tanda-tanda rangsang (misalnya, kegelisahan, agitasi, kegelisahan, paranoia) sering mendahului depresi sistem saraf pusat (misalnya, berbicara cadel, mengantuk, pingsan). berkedut otot pembawa timbulnya kejang tonik-klonik. Dengan penurunan aliran darah otak dan paparan obat, benzodiazepines dan hiperventilasi meningkatkan ambang kejang yang disebabkan anestesi lokal. Thiopental (1-2 mg / kg) dengan cepat dan andal berakhir aktivitas kejang. Ventilasi dan oksigenasi yang memadai harus dijaga (3).

B.     Sistem Pernafasan

Lidocaine menekan drive hipoksia (respon ventilasi untuk PaO2 rendah). Apnea merupakan hasil dari kelumpuhan saraf frenikus dan interkostal atau depresi pusat pernapasan meduler karena kontak langsung dengan agen anestesi lokal (misalnya, sindrom apnea postretrobulbar. Anestesi lokal rileks otot polos bronkial. lidokain intravena (1,5 mg / kg) dapat efektif dalam memblokir refleks bronkokonstriksi kadang-kadang dikaitkan dengan intubasi. Lidocaine diberikan sebagai aerosol suatu dapat menyebabkan bronkospasme pada beberapa pasien dengan penyakit saluran napas reaktif (3).

C.    Sistem Kardiovakuler

Secara umum, semua bius lokal menekan otomatisitas miokard (fase depolarisasi IV spontan) dan mengurangi durasi periode refraktori. kontraktilitas miokard dan kecepatan konduksi juga tertekan pada konsentrasi yang lebih tinggi. Hasil ini efek dari perubahan langsung membran otot jantung (misalnya, natrium blokade saluran jantung) dan penghambatan sistem saraf otonom. Semua anestesi lokal kecuali kokain menghasilkan relaksasi otot polos, yang menyebabkan beberapa derajat vasodilatasi arteriol. Kombinasi berikutnya dari bradikardi, blok jantung, dan hipotensi dapat berujung pada serangan jantung. Mayor toksisitas kardiovaskular biasanya membutuhkan sekitar tiga kali konsentrasi darah yang menghasilkan kejang. aritmia jantung atau peredaran darah karena itu tanda menyajikan biasa overdosis anestesi lokal selama anestesi umum. Transient stimulasi kardiovaskular (takikardia dan hipertensi) dapat terjadi lebih awal dan mencerminkan eksitasi sistem saraf pusat (3).

D.    Imunologi

Golongan ester menyebabkan reaksi alergi lebih sering, karena merupakan derifat para amino benzoic acids (PABA) yang di kenal sebagai allergen. PABA ini dapat meniadakan efek anti bakteri dari sulfonamide yang berdasarkan antagonisme persaingan dengan PABA, oleh karena itu terapi dengan sulfa tidak boleh di kombinasikan dengan penggunaan ester-ester tersebut.

Toksisitas sangat bergantung pada:

1.      Jumlah larutan yang di suntikan

2.      Konsentrasi obat

3.      Ada tidaknya adrenalin

4.      Vaskularisasi tempat suntikan

5.      Absorbsi obat

6.      Laju destruksi obat

7.      Hipersensitivitas

8.      Usia

9.      Keadaan umum

10.  Berat badan

E.     Sistem musculoskeletal

Ketika langsung disuntikkan ke dalam otot rangka (misalnya, injeksi memicu-point), anestesi lokal myotoxic (bupivakain> lidocaine> prokain). Histologi, hypercontraction myofibril berkembang menjadi degenerasi litik, edema, dan nekrosis. Regenerasi biasanya terjadi setelah 3-4 minggu. bersamaan injeksi steroid atau epinefrin memperburuk myonecrosis tersebut. Pada Hewan  menunjukkan ropivacaine yang menghasilkan cedera otot lebih ringan daripada bupivakain (3).

6.      Komplikasi Karena Obat Anestesi Lokal

Reaksi sistemik dan local adalah sama untuk semua jenis obat anestetik local. Pada umumnya efek samping/ efek lain yang tak dikehendaki ringan dan mudah diatasi/ diobati dan umumnya akibat overdosis atau kesalahan teknik. Alat-alat untuk resusitasi kardiopulmoner harus tersedia, dan bila tindakan/ pengobatan yang tepat segera dikerjakan, reaksi yang paling beratpun dapat diatasi (reversible). Terapi ditujukan untuk mempertahankan ventilasi dan sirkulasi yang adekuat (1,3).

Reaksi sistemik karena obat anestetik lokal (3):

a)      Reaksi sistemik karena kadar anestetik local dalam darah tinggi yang biasanya disebabkan karena overdosis, absorbsi sistemik yang cepat atau penyuntikan intravena secara tidak sengaja.

·         Pemberian intravena paling berbahaya.

·         Absorbsi lewat mukosa hidung, faring dan traktus respiratorius berlangsung secepat penyuntikan intravena.

·         Faktor lain yang berpengaruh terhadap reaksi toksik:

o   Kecepatan metabolisme dan detoksikasi obat anestetik local.

o   Adanya vasokonstriktor memperlambat absorbsi. Hialuronidase memperlambat absorbsi.

b)      Reaksi toksik terutama mempengaruhi jantung, sirkulasi, respirasi dan susunan saraf pusat.

·         Pengaruh pada jantung dan pembuluh darah asalah depresi langsung pada miokardium dan vasodilatasi. Manifestasi klinisnya hipotensi, bradikardi, nadi kecil, pucat, kulit dingin dan berkeringat dan aritmia yang mungkin berakibat ‘cardiac arrest’.

·         Pusat di medulla, depresi pada medulla dengan akibat depresi pernapasan, apnu dan ‘vascula collapse’.

7.      Obat Anestetik Lokal yang Sering digunakan

Tabel perbandingan onset, durasi, dan dosis obat anestetik lokal yang sering digunakan (4,5)

Obat	Onset	Durasi (dengan epinefrin)	Dosis maksimal (dengan epinefrin)
Amida
Lidokain	Rapid	120min (240min)	4,5mg/kg (7mg/kg)
Mepivakain	Rapid	180min (360min)	5mg/kg (7mg/kg)
Bupivacain	Slow	4 jam (8jam)	2,5mg/kg (3mg/kg)
Etidokain	Rapid	4 jam (8jam)	2,5mg/kg (4mg/kg)
Prilokain	Medium	90min (360 min)	5mg/kg (7,5 mg/kg)
Ester
Cocain	Slow	45min (-)	2,8mg/kg (-)
Procain	Slow	45min (90min)	8mg/kg (10mg/kg)
Chloroprocain	Rapid	30min (90min)	10mg/kg (15mg/kg)
Tetracain	Slow	3 jam (10jam)	1,5mg/kg (2,5mg/kg)

A.    Prokain (novokain)

Prokain adalah ester aminobenzoat untuk infiltrasi, blok, spinal, epidural, merupakan obat standart untuk perbandingan potensi dan toksisitas terhadap jenis obat-obat anestetik local lain (5).

Indikasi

Diberikan intarvena untuk pengobatan aritmia selama anestesi umum, bedah jantung, atau induced hypothermia (5).

Kontraindikasi Prokain

Pemberian intarvena merupakan kontraindikasi untuk penderita miastemia gravis karena prokain menghasilkan derajat blok neuromuskuler. Dan prokain juga tidak boleh diberikan bersama-sama dengan sulfonamide (5,6).

Bentuk sediaan obat Prokain

Sediaan suntik prokain terdapat dalam kadar 1-2% dengan atau tanpa epinefrin untuk anesthesia infiltrasi dan blockade saraf dan 5-20% untuk anestesi spinal.sedangkan larutan 0,1-0,2 % dalam garam faali disediakan untuk infuse IV. Untuk anestesi kaudal yang terus menerus, dosis awal ialah 30 mlnlarutan prokain 1,5% (5).

Efek therapy Prokain

Pada penyuntikan prokain dengan dosis 100-800 mg, terjadi analgesia umum ringan yang derajatnya berbanding lurus dengan dosis. Efek maksimal berlangsung 10-20 menit, dan menghilang sesudah 60 menit. Efek ini mungkin merupakan efek sentral, atau mungkin efek dari dietilaminoetanol yaitu hasil hidrolisis prokain (5,6).

Efek samping Prokain

Efek samping yang serius adalah hipersensitasi,yang kadang-kadang pada dosis rendah sudah dapat mengakibatkan kolaps dan kematian. Efek samping yang harus dipertimbangkan pula adalah reaksi alergi terhadap kombinasi prokain penisilin. Berlainan dengan kokain, zat ini tidak mengakibatkan adiksi (5,6,7).

Dosis pemberian obat Prokain (5,6)

• Dosis 15 mg/kgbb. Untuk infiltrasi : larutan 0,25-0,5 dosis maksimum 1000 mg. onset : 2-5 menit, durasi 30-60 menit. Bisa ditambah adrenalin (1 : 100.000).
• Dosis untuk blok epidural (maksimum) 25 ml larutan 1,5%.
• Untuk kaudal : 25 ml larutan 1,5%.
• Spinal analgesia 50-200 mg tergantung efek yang di kehendaki, lamanya 1 jam.

Farmakokinetik Prokain

Absorpsi berlangsung cepat dari tempat suntikan dan untuk memperlambat absorpsi perlu ditambahkan vasokonstriktor. Sesudah diabsorpsi, prokain cepat dihidrolisis oleh esterase dalam plasma menjadi PABA dan dietilaminoetanol. PABA diekskresi dalam urine, kira-kira 80% dalam bentuk utuh dan bentuk konjugasi. 30% dietilaminoetanol ditemukan dalam urine, dan selebihnya mengalami degradasi lebih lanjut (5,6).

Interaksi obat Prokain

Prokain dan anestetik local lain dalam badan dihidrolisis menjadi PABA (para amino benzoic acid), yang dapat menghambat daya kerja sulfonamide. Oleh karena itu sebaiknya prokian dan asnestetik local lain tidak diberikan bersamaan dengan terapi sulfonamide. Prokain dapat membentuk garam atau konjugat dengan obat lain sehingga memperpanjang masa kerja obat tesebut. Misalnya garam prokain penisilin dan prokain heparin (5,6)

Prokain merupakan obat standard untuk perbandingan potensi dan toksisitas terhadap jenis obat-obat anestetik local yang lain. Diberikan intravena untuk pengobatan aritmia selama anestesi umum, bedah jantung atau ‘induced hypothermia’. Absorbsi berlangsung cepat pada tempat suntikan, hidrolisis juga cepat oleh enzim plasma (prokain esterase). Pemberian intravena merupakan kontra indikasi untuk penderita miastenia gravis karena prokain menghasilkan derajat blok neuromuskuler. Prokain tidak boleh diberikan bersama-sama sulfonamide. Larutan 1-2% kadang-kadang kekuning-kuningan (amines), tidak berbahaya. Tidak mempenetrasi kulit dan selaput lendir/ mukosa. Jadi tidak efektif untuk surface analgesi (6,7)

Untuk infiltrasi: larutan 0,25-0,5 % dosis maksimum 1000 mg. Onset: 2-5 menit, durasi 30-60 menit. Bisa ditambah adrenalin (1: 100.000 atau 1:200.000). Dosis untuk blok epidural (maksimum) 25 ml larutan 1,5%. Untuk kaudal 25 ml larutan 1,5%. Spinal analgesia 50-200 mg, tergantung efek yang dikehendaki, lamanya (duration) 1 jam (6,7).

B.      Lidokain.

Lidokain adalah golongan amida. Sering dipakai untuk surface analgesi, blok infiltrasi, spinal, epidural dan caudal analgesia dan nerve blok lainnya. Juga dipakai secara intravena untuk mengobati aritmia selama anesthesia umum, bedah jantung dan ‘induced hypothermia’. Dibandingkan prokain, onset lebih cepat, lebih kuat (intensea), lebih mahal dan durasi lebih lama. Potensi dan toksisitas 10 kali prokain. Tertrakain tidak boleh digunakan bersama-sama sulfonamide. Onset 5-10 menit, duration sekitar 2 jam (6,7).

Dosis  (5,6,7):

·         Konsentrasi efektif minimal 0,25%.

·         Infiltrasi, mula kerja 10 menit, relaksasi otot cukup baik.

·         Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung konsentrasi larutan.

·         Larutan standar 1 atau 1,5% untuk blok perifer.

·         0,25-0,5% + adrenalin 200.000 untuk infiltrasi.

·         0,5% untuk blok sensorik tanpa blok motorik.

·         1% untuk blok motorik dan sensorik.

·         2% untuk blok motorik pasien berotot (muscular).

·         4% atau 10% untuk topical semprot faring-laring (pump spray).

·         5% bentuk jeli untuk dioleskan di pipa trakea.

·         5% lidokain dicampur 5% prilokain untuk topical kulit.

·         5% hiperbarik untuk analgesia intratekal (subaraknoid, subdural).

Pemakaian lidokain di klinik antara lain sebagai: anestesi lokal, terapi aritmia ventrikuler, mengurangi fasikulasi suksinilkolin dan untuk mengurangi gejolak kardiovaskuler serta menekan batuk pada tindakan laringoskopi dan intubasi endotrakhea. Dosis yang diberikan pada terapi aritmia ventrikuler (takikardi ventrikel) adalah 1-1,5 mg/kgBB bolus intravena kemudian diikuti infus 1-4 mg/kgBB/menit. Cara ini biasanya menghasilkan kadar dalam plasma 2-6 mg/L, bila tidak diikuti dengan infus, kadar dalam plasma akan menurun dalam 30 menit setelah dosis bolus. Hal ini memerlukan bolus lanjutan 0,5 mg/kgBB. Untuk  mengurangi gejolak kardiovaskuler pada tindakan laringoskopi biasanya diberikan dosis 1-2 mg/kgBB bolus intravena sebelum tindakan. Efek ini sebagian disebabkan oleh efek analgesik dan efek anestesi lokal dari lidokain. Lidokain menyebabkan penurunan tekanan intrakranial (tergantung dosis) yang disebabkan oleh efek sekunder peningkatan resistensi vaskuler otak dan penurunan aliran darah otak (5,6,7).

Farmakodinamik Lidokain

Sebagai obat antiaritmia kelas IB (penyekat kanal natrium) lidokain dapat  menempati reseptornya pada protein kanal sewaktu teraktivasi (fase 0) atau inaktivasi (fase 2), karena pada kedua fase ini afinitas lidokain terhadap reseptornya tinggi sedangkan pada fase  istirahat afinitasnya rendah. Bila resptornya ditempati maka ion Na⁺ tidak dapat masuk ke dalam sel. Lidokain menempati reseptornya dan terlepas selama siklus perubahan konformasi kanal Na⁺. Kanal sel normal yang dihambat lidokain selama siklus aktivasi-inaktivasi akan cepat terlepas dari reseptornya pada dalam fase istirahat. Sebaliknya kanal yang dalam keadaan depolarisasi kronis yaitu potensial istirahatnya (Vm) lebih positif, bila diberi lidokain (atau penyekat kanal Na⁺ lainnya) akan pulih lebih lama. Dengan cara demikian, maka lidokain menghambat aktivitas listrik jantung berlebihan pada keadaan misalnya takikardi (5,6,7).

Pada sistem kardiovaskuler lidokain merupakan stabilisator membran dengan efek elektrofisiologinya meliputi pengurangan durasi aksi potensial,  periode refrakter efektif, respon dan otomatisasi membran sistem his-purkinje dan otot ventrikel secara bermakna, tetapi kurang berefek pada atrium. Pada penderita dengan gangguan konduksi atrioventrikuler sebelumnya dapat menginduksi blokade otot jantung total atau henti jantung. Pada blok total atrioventrikuler, lidokain dapat menyebabkan bradikardi berat sampai asistol. Lidokain mempunyai efek elektrofisiologi yang kecil pada jaringan jantung normal. Sebaliknya, sebagian kanal natrium yang terdepolarisasi tetap terhambat selama diastolik. Lidokain menekan aktivitas listrik jaringan aritmigenok yang terdepolarisasi, sehingga lidokain dapat untuk menekan aritmia yang berhubungan dengan depolarisasi, tetapi kurang efektif terhadap aritmia yang terjadi pada jaringan dengan polarisasi normal (fibrilasi atrium). Lidokain menekan masa kerja potensial aksi dan masa refrakter efektif pada serabut otot ventrikel dan serabut purkinje secara bermakna tetapi tidak berefek pada atrium. Lidokain meninggikan nilai ambang fibrilasi ventrikel pada serabut purkinje. Lidokain meninggikan konduksi ion K⁺ transmembran tetapi tidak mempengaruhi potensial istirahat. Pada depolarisasi parsial awal potensial membran, lidokain menurunkan respon ion Na⁺ pada kanal cepat yang disebabkan oleh peningkatan aliran ion K⁺ keluar. Hal ini merupakan pengaruh langsung konsentrasi ion kalium ekstrasel (5,6,7).

Sebagai obat anestesi lokal lidokain menstabilisasi membran sel saraf dengan cara mencegah depolarisasi pada membran sel saraf melalui penghambatan masuknya ion natrium. Lidokain berdifusi menembus membran yang merupakan matriks lipoprotein terdiri dari 90% lemak dan 10% protein masuk ke dalam aksoplasma kemudian memasuki kanal natrium dan berinteraksi dengan reseptor di dalamnya. Lidokain bekerja pada penghambatan transmisi (salah satu rangkaian proses nyeri) yaitu proses penyaluran impuls nyeri melalui serabut A delta dan serabut C tak bermielin dari perifer ke medula spinalis (5,6,7).

Farmakokinetik Lidokain

Lidokain hanya efektif bila diberikan intravena. Pada pemberian peroral kadar lidokain dalam plasma sangat kecil dan dicapai dalam waktu yang lama. Pada pemberian intravena kadar puncak dalam plasma dicapai dalam waktu 3-5 menit dan waktu paruh 30-120 menit. Lidokain hampir semuanya dimetabolisme di hati menjadi monoethylglycinexylidide melalui proses  dealkylation, kemudian diikuti dengan hidrolisis menjadi  xylidide. Monoethylglycinexylidide mempunyai aktivitas 80% dari lidokain sebagai antidisritmia, sedangkan  xylidide  mempunyai aktivitas antidisritmia hanya 10%.  Xylidide diekskresi dalam urin sekitar 75% dalam bentuk hydroxy-2,6-dimethylaniline. Lidokain sekitar 50% terikat dengan albumin dalam plasma. Pada penderita payah jantung atau penyakit hati, dosis harus dikurangi karena waktu paruh dan volume distribusi akan memanjang. Indikasi utama pemakaian lidokain selain sebagai anestesi lokal juga dipakai untuk mencegah takikardi ventrikel dan mencegah fibrilasi setelah infark miokard akut. Lidokain tidak efektif pada aritmia supraventrikuler kecuali yang berhubungan dengan sindroma wolf parkinson white  atau karena keracunan obat digitalis (5,6,7).

Efek Samping Lidokain

Lidokain terutama bersifat toksik pada susunan saraf pusat. Efek yang terjadi akibat toksisitas dapat berupa kejang, agitasi, disorientasi, euforia, pandangan kabur, dan mengantuk. Kejang berlangsung singkat dan berespon baik dengan pemberian diazepam. Secara umum bila kadar dalam plasma tidak mencapai 9 mg/ml, maka lidokain dapat ditoleransi dengan baik (5,6,7).

 Anestetik ini lebih efektif bila digunakan tanpa vasokonstriktor, tetapi kecepatan absorbsi dan toksisitasnya bertambah dan masa kerjanya lebih pendek. Lidokain merupakan obat terpilih bagi mereka yang hipersensitif terhadap anestetik lokal golongan ester. Sediaan berupa larutan 0,5-5% dengan atau tanpa epinefrin (1:50000 sampai 1:200000). Efek samping lidokain biasanya berkaitan dengan efeknya terhadap SSP, misalnya mengantuk, pusing, parastesia, kedutan otot, gangguan mental, koma, dan bangkitan. Lidokain dosis berlebihan dapat menyebabkan kematian akibat fibrilasi ventrikel, atau oleh henti jantung. Lidokain sering digunakan secara suntikan untuk anestesia infiltrasi, blokade saraf, anestesia spinal, anestesia epidural ataupun anestesia kaudal, dan secara setempat untuk anestesia selaput lendir (5,6,7).

C.    Bupivakain (marcain).

Secara kimia dan farmakologis mirip lidokain. Toksisitas setaraf dengan tetrakain. Untuk infiltrasi dan blok saraf perifer dipakai larutan 0,25-0,75%. Dosis maksimal 200mg. Duration 3-8 jam. Konsentrasi efektif minimal 0,125%. Mula kerja lebih lambat dibanding lidokain. Setelah suntikan kaudal, epidural atau infiltrasi, kadar plasma puncak dicapai dalam 45 menit. Kemudian menurun perlahan-lahan dalam 3-8 jam. Untuk anesthesia spinal 0,5% volum antara 2-4 ml iso atau hiperbarik. Untuk blok sensorik epidural 0,375% dan pembedahan 0,75% (5,6,7).

Konsentrasi efektif minimal 0,125%. Mula kerja lebih lambat dibanding lidokain tetapi lama kerja sampai 8 jam. Prosedur Konsentrasi % Volume Infiltrasi 0,25-0,50 5-60 ml, Blok minor perifer 0,25-0,50 5-60 ml ,Blok mayor perifer 0,25-0,50 20-40 ml, Blok interkostal 0,25-0,50 3-8 ml, Lumbal 0,50 15 20 ml, Kaudal 0,25-0,50 5-60 ml, Analgesi post operasi 0,50 4-8 ml/4-8 jam (intermitten) 0,125 15 ml/jam (kontinyu), Spinal intratekal 0,50 2-4 ml. Struktur bupivakain mirip dengan lidokain, kecuali gugus yang mengandung amin adalah butil piperidin. Merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja yang panjang, dengan efek blokade terhadap sensorik lebih besar daripada motorik. Karena efek ini bupivakain lebih populer digunakan untuk memperpanjang analgesia selama persalinan dan masa pasca pembedahan. Pada dosis efektif yang sebanding, bupivakain lebih kardiotoksik daripada lidokain. Larutan bupivakain hidroklorida tersedia dalam konsentrasi 0,25% untuk anestesia infiltrasi dan 0,5% untuk suntikan paravertebra. Tanpa epinefrin, dosis maksimum untuk anestesia infiltrasi adalah 2mg/kgBB (5,6,7).

D.    Kokain.

Hanya dijumpai dalam bentuk topical semprot 4% untuk mukosa jalan napas atas. Lama kerja 2-30 menit (5).

* Farmakodinamik: Kokain atau benzoilmetilekgonin didapat dari daun erythroxylon coca. Efek kokain yang paling penting yaitu menghambat hantaran saraf, bila digunakan secara lokal. Efek sistemik yang paling mencolok yaitu rangsangan susunan saraf pusat (5).

* Efek anestetik lokal: Efek lokal kokain yang terpenting yaitu kemampuannya untuk memblokade konduksi saraf. Atas dasar efek ini, pada suatu masa kokain pernah digunakan secara luas untuk tindakan di bidang oftalmologi, tetapi kokain ini dapat menyebabkan terkelupasnya epitel kornea. Maka penggunaan kokain sekarang sangat dibatasi untuk pemakaian topikal, khususnya untuk anestesi saluran nafas atas. Kokain sering menyebabkan keracunan akut. Diperkirakan besarnya dosis fatal adalah 1,2 gram. Sekarang ini, kokain dalam bentuk larutan kokain hidroklorida digunakan terutama sebagai anestetik topikal, dapat diabsorbsi dari segala tempat, termasuk selaput lendir. Pada pemberian oral kokain tidak efektif karena di dalam usus sebagian besar mengalami hidrolisis (5,7).

E.     Mepivakain HCL

Anestetik lokal golongan amida ini sifat farmakologiknya mirip lidokain. Mepivakain ini digunakan untuk anestesia infiltrasi, blokade saraf regional dan anestesia spinal. Sediaan untuk suntikan berupa larutan 1 ; 1,5 dan 2%. Mepivakain lebih toksik terhadap neonatus dan karenanya tidak digunakan untuk anestesia obstetrik. Pada orang dewasa indeks terapinya lebih tinggi daripada lidokain. Mula kerjanya hampir sama dengan lidokain, tetapi lama kerjanya lebih panjang sekitar 20%. Mepivakain tidak efektif sebagai anestetik topikal (5).

F.     Tetrakain

Tetrakain adalah derivat asam para-aminobenzoat. Pada pemberian intravena, zat ini 10 kali lebih aktif dan lebih toksik daripada prokain. Obat ini digunakan untuk segala macam anestesia, untuk pemakaian topilak pada mata digunakan larutan tetrakain 0.5%, untuk hidung dan tenggorok larutan 2%. Pada anestesia spinal, dosis total 10-20mg. Tetrakain memerlukan dosis yang besar dan mula kerjanya lambat, dimetabolisme lambat sehingga berpotensi toksik. Namun bila diperlukan masa kerja yang panjang anestesia spinal, digunakan tetrakain (6,7).

G.    Prilokain HCl

Anestetik lokal golongan amida ini efek farmakologiknya mirip lidokain, tetapi mula kerja dan masa kerjanya lebih lama. Efek vasodilatasinya lebih kecil daripada lidokain, sehingga tidak memerlukan vasokonstriktor. Toksisitas terhadap SSP lebih ringan, penggunaan intravena blokade regional lebih aman. Prilokain juga menimbulkan kantuk seperti lidokain. Sifat toksik yang unik dari prilokain HCl yaitu dapat menimbulkan methemoglobinemia, hal ini disebabkan oleh kedua metabolit prilokain yaitu orto-toluidin dan nitroso-toluidin. Methemoglobinemia ini umum terjadi pada pemberian dosis total melebihi 8 mg/kgBB. Efek ini membatasi penggunaannya pada neonatus dan anestesia obstetrik. Anestetik ini digunakan untuk berbagai macam anestesia suntikan dengan sediaan berkadar 1,0; 2,0; dan 3,0% (6,7).