ikterus obstruktif

Ikterus obstruktif adalah ikterus yang terjadi karena obstruksi pada saluran empedu sehingga aliran bilirubin yang telah terkonjugasi (bilirubin direk) terganggu. Disebut juga ikterus post hepatic Karena penyebab terjadinya ikterus ini adalah daerah posthepatik, yaitu setelah bilirubin dialirkan keluar dari hepar. Sedangkan nama surgical jaundice dipakai karena pada ikterus tipe ini terapi utamanya adalah dengan pembedahan.⁸

B. Etiologi

           Sumbatan saluran empedu dapat terjadi karena kelainan pada dinding saluran misalnya adanya tumor atau penyempitan karena trauma (iatrogenik). Batu empedu dan cacing askaris sering dijumpai sebagai penyebab sumbatan di dalam lumen saluran. Pankreatitis, tumor kaput pankreas, tumor kandung empedu atau anak sebar tumor ganas di daerah ligamentum hepatoduodenale dapat menekan saluran empedu dari luar menimbulkan gangguan aliran empedu.³

           Beberapa keadaan yang jarang dijumpai sebagai penyebab sumbatan antara lain kista koledokus, abses amuba pada lokasi tertentu, divertikel duodenum dan striktur sfingter papila vater.³

           Penyebab terjadinya jaundice obstruktif adalah adanya obstruktif post hepatik yang antara lain disebabkan oleh :³

1.      Obstruksi dalam lumen saluran empedu:

ü  Batu

ü  Parasit (ascaris)

2. Kelainan di dinding saluran empedu                                          

ü  Atresia bawaan

ü  Striktur traumatic

ü  Tumor saluran empedu

3. Penekanan saluran empedu dari luar

ü  Tumor caput pancreas

ü  Tumor ampula Vateri

ü  Pankreatitis

ü   Metastasis di dalam ligamentum hepaoduodenale

Gambar 3. Etiologi Ikteus Obstruksi

C. Epidemiologi

Angka kejadian ikterus obstruksi di Kroasia meningkat pada usia lanjut. Wanita lebih banyak daripada laki-laki, paling sering ditemukan akibat batu empedu (54,1% pasien), pada 29,8% disebabkan karena metastase primer atau sekunder dari keganasan yang menyumbat aliran empedu. Keganasan yang paling sering menyebabkan ikterus obstruksi adalah kanker pancreas (11,5%).⁹

D. Patofisiologi                      

            Pada ikterus obstruktif, terjadi obstruksi dari pasase bilirubin direk sehingga bilirubin tidak dapat dieksrkresikan ke dalam usus halus dan akibatnya terjadi alrian balik kedalam pembuluh darah. Akibtanya kadar bilirubin direk meninggi pada aliran darah dan penderita menjadi ikterik. Ikterus paling pertama terlihat pada jaringan ikat longgar seperti sublingual dan sclera. Karena kadar bilirubin darah mengingkat maka sekresi bilirubin dari ginjal akan meningkat sehingga urine akan menjadi gelap dengan bilirubin urin positif. Sedangkan karena bilirubin yang di eksresikan ke faeces berkurang, maka pewarnaan faeces menjadi berkurang dan faeces akan berwarna pucat seperti dempul (acholis). Pada pemeriksaan laboratorium selain kadar bilirubin yang meningkat dapat juga ditemukan peningkatan alkali fosfatase dan gamma GT sebagai penanda terjadinya obstruksi.⁸

            Tidak adanya cairan empedu kedalam usus haus akan menyebabkan feces menjadi pucat dan terjadinya malabsorpsi lemak sehingga terjadi steatorrhea dan defisiensi vitamin larut dalam lemak (vitamin A, D, E, K). Defisiensi vitamin K akan menyebabkan penurunan kadar protrombin darah yang akan memperpanjang waktu pembekuan darah.⁸

E. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala yang timbul antara lain:¹⁰

a.       Ikterus, hal ini disebabkan penumpukkan bilirubin terkonjugasi yang ada dalam darah yang merupakan pigmen warna empedu.

b.      Nyeri perut kanan atas, nyeri yang dirasakan tergantung dari penyebab dan beratnya obstruktif.  Dapat ditemui nyeri tekan pada perut kanan atas maupun kolik bilier.

c.        Warna urin gelap (Bilirubin terkonjugasi). Urin yang berwarna gelap karena adanya bilirubin dalam urin.

d.      Feces seperti dempul (pucat/akholis). Hal ini disebabkan karena adanya sumbatan aliran empedu ke usus yang mengakibatkan bilirubin di usus berkurang atau bahkan tidak ada sehingga tidak terbentuk urobilinogen yang membuat feces berwarna pucat.

e.       Pruritus yang menetap. Adanya pruritus menunjukkan terakumulasinya garam empedu di subkutan yang menyebabkan rasa gatal.

f.       Anoreksia, nausea dan penurunan berat badan. Gejala ini menunjukkan adanya gangguan pada traktus gastrointestinal.

g.       Demam

h.       Pembesaran hepar dan kandung empedu (Courvoisier sign).

F. Diagnosa

Langkah pertama pendekatan diagnosis pasien dengan ikterus ialah melalui anamnesis, pemeriksaan fisik yang teliti serta pemeriksaan faal hati.

1. Anamnesis

Anamnesis ditujukan pada riwayat timbulnya ikterus, warna urin dan feses, rasa gatal, keluhan saluran cerna, nyeri perut, nafsu makan berkurang, pekerjaan, adanya kontak dengan pasien ikterus lain, alkoholisme, riwayat transfusi, obat-obatan, suntikan atau tindakan pembedahan.⁷

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi perabaan hati, kandung empedu, limpa, mencari tanda-tanda stigmata sirosis hepatis, seperti spider naevi, eritema palmaris, bekas garukan di kulit karena pruritus, tanda-tanda asites. Anemi dan limpa yang membesar dapat dijumpai pada pasien dengan anemia hemolitik. Kandung empedu yang membesar menunjukkan adanya sumbatan pada saluran empedu bagian distal yang lebih sering disebabkan oleh tumor (dikenal hukum Courvoisier).³

Hukum Courvoisier : “Kandung empedu yang teraba pada ikterus tidak mungkin disebabkan oleh batu kandung empedu”. Hal ini biasanya menunjukkan adanya striktur neoplastik tumor (tumor pankreas, ampula, duodenum, CBD), striktur pankreatitis kronis, atau limfadenopati portal.¹⁰

Pemeriksaan faal hati dapat menentukan apakah ikterus yang timbul disebabkan oleh gangguan pada sel-sel hati atau disebabkan adanya hambatan pada saluran empedu.¹                   

Diagnosa klinis untuk pemeriksaan jaundice obstruktif antara lain : ⁷

a.    Peningkatan level bilirubin direk (terkonjugasi) (> 0,4 mg/ml), Normal = 0,1-0,3 mg/ml.

b.   Peningkatan level bilirubin indirek (tak terkonjugasi) (> 0,8 mg/ml), Normal = 0,2-0,8 mg/ml.

c.    Tidak adanya bilirubin dalam urin atau peningkatan bilirubin urin (konsentrasi tinggi dalam darah).

d.   Peningkatan urobilinogen (> 4 mg/24 jam) tergantung pada kemampuan hati untuk mengabsorbsi urobilinogen dari sistem portal, Normal = 0-4 mg/hari.

e.    Menurunnya urobilinogen fekal (< 40 mg/24 jam), Normal = 40-280 mg/hari, karena tidak mencapai usus.

f.    Peningkatan alkalin fosfat dan level kolesterol karena tidak dapat diekskresi ke kandung empedu secara normal.

g.   Pada kasus penyakit hati yang sudah parah, penurunan level kolesterol mengindikasikan ketidakmampuan hati untuk mensintesisnya.

h.   Peningkatan garam empedu yang menyebabkan deposisi di kulit, sehingga menimbulkan pruritus.

i.     Pemanjangan waktu PTT (Prothrombin Time) (> 40 detik) dikarenakan penurunan absorbsi vitamin K.

3. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Laboratorium

         Tes laboratorium harus dilakukan pada semua pasien jaundice termasuk serum bilirubin direk dan indirek, alkali fosfatase, transaminase, amilase, dan hitung sel darah lengkap. Hiperbilirubinemia (indirek) tak terkonjugasi terjadi ketika ada peningkatan produksi bilirubin atau menurunnya ambilan dan konjugasi hepatosit. Kegagalan pada ekskresi bilirubin (kolestasis intrahepatik) atau obstruksi bilier ekstrahepatik menyebabkan hiperbilirubinemia (direk) terkonjugasi mendominasi. Elevasi tertinggi pada bilirubin serum biasanya ditemukan pada pasien dengan obstruksi maligna, pada mereka yang levelnya meluas sampai 15 mg/dL yang diamati. Batu kandung empedu umumnya biasanya berhubungan dengan peningkatan lebih menengah pada bilirubin serum (4 – 8 mg/dL). Alkali fosfatase merupakan penanda yang lebih sensitif pada obstruksi bilier dan mungkin meningkat terlebih dahulu pada pasien dengan obstruksi bilier parsial.¹

         Bilirubin direk meningkat lebih tinggi dari bilirubin indirek lebih mungkin disebabkan oleh sumbatan saluran empedu dibanding bila bilirubin indirek yang jelas meningkat. Pada keadaan normal bilirubin tidak dijumpai di dalam urin. Bilirubin indirek tidak dapat diekskresikan melalui ginjal sedangkan bilirubin yang telah dikonjugasikan dapat keluar melalui urin. Karena itu adanya bilirubin lebih mungkin disebabkan akibat hambatan aliran empedu daripada kerusakan sel-sel hati. Pemeriksaan feses yang menunjukkan adanya perubahan warna feses menjadi akolis menunjukkan terhambatnya aliran empedu masuk ke dalam lumen usus (pigmen tidak dapat mencapai usus).¹

B. Hematologi

         Meningkatnya level serum bilirubin dengan kelebihan fraksi bilirubin terkonjugasi. Serum gamma glutamyl transpeptidase (GGT) juga meningkat pada kolestasis. Umumnya, pada pasien dengan penyakit batu kandung empedu hiperbilirubinemia lebih rendah dibandingkan pasien dengan obstruksi maligna ekstra-hepatik. Serum bilirubin biasanya < 20 mg/dL. Alkali fosfatase meningkat 10 kali jumlah normal. Transaminase juga mendadak meningkat 10 kali nilai normal dan menurun dengan cepat begitu penyebab obstruksi dihilangkan. Meningkatnya leukosit terjadi pada kolangitis. Pada karsinoma pankreas dan kanker obstruksi lainnya, bilirubin serum meningkat menjadi 35-40 mg/dL, alkali fosfatase meningkat 10 kali nilai normal, namun transamin tetap normal.¹

         Penanda tumor seperti CA 19-9, CEA dan CA-125 biasanya meningkat pada karsinoma pankreas, kolangiokarsinoma, dan karsinoma peri-ampula, namun penanda tersebut tidak spesifik dan mungkin saja meningkat pada penyakit jinak percabangan hepatobilier lainnya.⁶

2.    Pencitraan

           Tujuan dibuat pencitraan adalah:^1,6

a. memastikan adanya obstruksi ekstrahepatik (yaitu membuktikan apakah jaundice akibat post-hepatik dibandingkan hepatik),

b. untuk menentukan level obstruksi,

c. untuk mengidentifikasi penyebab spesifik obstruksi,

d. memberikan informasi pelengkap sehubungan dengan diagnosa yang mendasarinya (misal, informasi staging pada kasus malignansi).

I. USG

Pemeriksaan pencitraan pada masa kini dengan sonografi sangat membantu dalam menegakkan diagnosis dan dianjurkan merupakan pemeriksaan penunjang pencitraan yang pertama dilakukan sebelum pemeriksaan pencitraan lainnya. Dengan sonografi dapat ditentukan kelainan parenkim hati, duktus yang melebar, adanya batu atau massa tumor. Ketepatan diagnosis pemeriksaan sonografi pada sistem hepatobilier untuk deteksi batu empedu, pembesaran kandung empedu, pelebaran saluran empedu dan massa tumor tinggi sekali. Tidak ditemukannya tanda-tanda pelebaran saluran empedu dapat diperkirakan penyebab ikterus bukan oleh sumbatan saluran empedu, sedangkan pelebaran saluran empedu memperkuat diagnosis ikterus obstruktif.¹

            Pada pemeriksaan USG akan memperlihatkan ukuran duktus biliaris, mendefinisikan level obstruksi, mengidentifikasi penyebab dan memberikan informasi lain sehubungan dengan penyakit (mis, metastase hepatik, kandung empedu, perubahan parenkimal hepatik). Identifikasi obstruksi duktus dengan akurasi 95%, memperlihatkan batu kandung empedu dan duktus biliaris yang berdilatasi, namun tidak dapat diandalkan untuk batu kecil atau striktur. Juga dapat memperlihatkan tumor, kista atau abses di pankreas, hepar dan struktur yang mengelilinginya.¹

II. Pemeriksaan Radiologi^1,5

a.                   Pemeriksaan foto polos abdomen kurang memberi manfaat karena sebagian besar batu empedu radiolusen. Kolesistografi tidak dapat digunakan pada pasien ikterus karena zat kontras tidak diekskresikan oleh sel hati yang sakit.

b.                  CT-scan : memberi viasualisasi yang baik untuk hepar, kandung empedu, pankreas, ginjal dan retroperitoneum; membandingkan antara obstruksi intra- dan ekstrahepatik dengan akurasi 95%. CT dengan kontras digunakan untuk menilai malignansi bilier.

c.                   ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancre atography) dan PTC (Percutaneus Transhepatic Cholangiography) : menyediakan visualisasi langsung level obstruksi. Namun prosedur ini invasif dan bisa menyebabkan komplikasi seperti kolangitis, kebocoran bilier, pankreatitis dan perdarahan.

d.                  EUS (endoscopic ultrasound) : memiliki beragam aplikasi, seperti staging malignansi gastrointestinal, evaluasi tumor submukosa dan berkembang menjadi modalitas penting dalam evaluasi sistem pankreatikobilier. EUS juga berguna untuk mendeteksi dan staging tumor ampula, deteksi mikrolitiasis, koledokolitiasis dan evaluasi striktur duktus biliaris benigna atau maligna. EUS juga bisa digunakan untuk aspirasi kista dan biopsi lesi padat.

e.                   MRCP (Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography): merupakan teknik visualisasi terbaru, non-invasif pada bilier dan sistem duktus pankreas. Hal ini terutama berguna pada pasien dengan kontraindikasi untuk dilakukan ERCP. Visualisasi yang baik dari anatomi bilier memungkinkan tanpa sifat invasif dari ERCP. Tidak seperti ERCP, MRCP adalah murni diagnostik.

G. Tatalaksana

Pengobatan ikterus sangat bergantung penyakit dasar penyebabnya. Beberapa gejala yang cukup mengganggu misalnya gatal (pruritus) pada keadaan kolestasis intrahepatik, pengobatan penyakit dasarnya sudah mencukupi. Pruritus pada keadaan irreversibel (seperti sirosis bilier primer) biasanya responsif terhadap kolestiramin 4-16 g/hari PO dalam dosis terbagi dua yang akan mengikat garam empedu di usus. Kecuali jika terjadi kerusakan hati yang berat, hipoprotrombinemia biasanya membaik setelah pemberian fitonadion (vitamin K1) 5-10 mg/hari SK untuk 2-3 hari.¹          

Pemberian suplemen kalsium dan vitamin D dalam keadaan kolestasis yang ireversibel, namun pencegahan penyakit tulang metabolik mengecewakan. Suplemen vitamin A dapat mencegah kekurangan vitamin yang larut lemak ini dan steatorrhea yang berat dapat dikurangi dengan pemberian sebagian lemak dalam diet dengan medium chain trigliceride.¹

Selama ini titik berat jaundice obstruktif ditujukan kepada eradikasi bakteri dengan pemberian antibiotika empedu pengganti, pemberian laktulosa dan terapi pembedahan. Penatalaksanaan terapi ini sangat efektif bila dilakukan pada fase dini dari ikterus obstruktif, akan tetapi hasilnya terbukti menjadi kurang efektif bila dilakukan pada penderita yang sudah berlangsung lama, karena adanya pengingkatan risiko gangguan fungsi ginjal.⁶

Terapi pembedahan untuk mengembalikan fungsi aliran empedu dari hepar ke duodenum adalah melakukan drenase interna yang dilakukan secara langsung dengan menyambungkan kembali saluran empedu ke usus halus. Bila hal ini tidak memungkinkan karena keadaan penderita terlalu lemah untuk dilakukan pembedahan besar, maka dalam keadaan darurat dapat dilakukan drainase eksterna dengan melakukan pemasangan pipa saluran melalui kulit ditembuskan ke hepar sampai ke saluran empedu (Percutaneous Transhepatal Drainage). Apabila keadaan penderita sudah stabil kembali, maka penderita harus segera dilakukan pembedahan interna (DI).⁸

H. Komplikasi

Salah satu penyulit dari drainase interna pada ikterus obstruktif adalah gagal ginjal akut (GGA). GGA pada penderita ikterus obstruktif lanjut pasca drenase interna sampai saat ini masih merupakan komplikasi klinis yang mempunyai risiko kematian tinggi. Pada penderita ikterus obstruktif lanjut yang mengalami tindakan pembedahan sering mengalami komplikasi pasca operatif. Komplikasi ini berhubunga dengan endoktoksemia sistemik terjadi melalui 2 mekanisme yang pertama, tidak adanya empedu pada traktus gastrointestinal yang bersifat “detergen like” sehingga terjadi transolakasi endotoksin melalui mukosa usus. Dengan tidak adanya empedu dan cinjugated bilirubin di traktus gastrointestinal akan menganggu funngsi barier usus sehingga terjadi over growth bakteri, terutama bakteri gram negatif, yang dapat menyebabkan translokasi bakteri maupun endotoksinnya kedalam sirkulasi. Mekanisme kedua, ikterus obstruktif menyebabkan menurunnya fungsi kupffer sebagai “clearance of endotoxin” sehingga endotoksin semakin meningkat di dalam sirkulasi.^8,10

Perubahan hemodinamika ginjal yang terjadi pada pasien denga ikterus obstruktif bersifat reversible. Oleh karena itu harus segera dilakukan intervensi optimal untuk mencegah semakin memburuknya fungsi ginjal. Pencegahan terjadinya gagal ginjal akut pada pembedahan ikterus obstruktif dengan melakukan ekspansi volume cairan dari intaseluler menuju ekstraseluler dan menurunkan terjadinya endotoksinemia.^6,7

Komplikasi yang terjadi pada ikterus obstruktif adalah sepsis primer, perdarahan gastrointestinal, koagulopati, gangguan penyembuhan luka bedah dan gagal ginjal akut (GGA).⁵