keracunan baygon (organofosfat)

1.      Pembahasan

Intoksikasi adalah masuknyazat atau senyawa kimia dalam tubuh manusia yang menimbulkan efek merugikan pada yang menggunakannya. Pestisida adalah zat untuk membunuh atau mengendalikan hama.

Toksin masuk ke dalam tubuh melalui berbagai cara yaitu :

-          Penyerapan melalui kulit yang sehat atau kulit yang sakit

-          Terhisap bersama udara pernafasan ( inhalasi )

-          Ditelan ( per oral atau digesti )

Organofosfat :  pestisida yang merupakan racun pembasmi serangga yang paling toksik. Pestisida golongan organofosfat makin banyak digunakan karena sifat-sifatnya yang menguntungkan bagi para petani. Cara kerja golongan ini selektif, tidak persisten dalam tanah, dan tidak menyebabkan resisten pada serangga. Bekerja sebagai racun kontak, racun perut dan juga racun pernapasan. Golongan organofosfat bekerja dengan cara menghambat aktivitas enzim kolinesterase, sehingga asetilkolin tidak terhidrolisa. Oleh karena itu, keracunan pestisida golongan organofosfat disebabkan oleh asetilkolin yang berlebihan, mengakibatkan perangsangan secara terus- menerus pada saraf. Keracunan ini dapat terjadi melalui mulut, inhalasi dan kulit. Efek memblokade penyaluran impul syaraf dengan cara mengikat enzim asetilkolin esterase.

Pestisida telah secara luas digunakan untuk tujuan memberantas hama dan penyakit tanaman dalam bidang pertanian. Pestisida juga digunakan di rumah tangga untuk memberantas nyamuk, kecoa dan berbagai serangga pengganggu lainnya. Di lain pihak, pestisida secara nyata banyak menimbulkan keracunan pada orang baik disengaja maupun tidak. Kematian yang disebabkan oleh keracunan pestisida banyak dilaporkan baik karena kecelakaan waktu menggunakannya, maupun karena disalahgunakan ( bunuh diri ).

Organofosfat menimbulkan efek pada serangga, mamalia dan manusia melalui inhibisi asetilkolinesterase pada saraf. Fungsi normal asetilkolin esterase adalah hidrolisa dan dengan cara demikian tidak mengaktifkan asetilkolin. Pengetahuan mekanisme toksisitas memerlukan pengetahuan lebih dulu aksi kolinergik neurotransmiter yaitu asetilkolin (ACh). Reseptor muskarinik dan nikotinik-asetilkolin dijumpai pada sistem saraf pusat dan perifer.

         Asetilkholinesterase adalah enzim yang berfungsi agar asetilkholin terhidrolisis menjadi asetat dan kholin. Organofosfat mampu berikatan dengan sisi aktif dari enzim ini sehingga kerja enzim ini terhambat. Akibatnya jumlah asetilkholin dalam sinapsis meningkat sehingga menimbulkan stimulasi reseptor possinap yang persisten.Asetilkholin terdapat di seluruh sistem saraf, terutama sekali asetilkholin berperan penting pada sistem saraf autonom. Senyawa ini berperan sebagai neurotransmiter pada ganglia sistem saraf simpatik dan parasimpatik, yang mana senyawa ini berikatan dengan reseptor nikotinik. Inhibisi kholinesterase pada ganglia sistem saraf simpatik dapat menimbulkan midriasis, takikardi, dan hipertensi. Sedangkan, penghambatan kholinesterase pada ganglia sistem saraf parasimpatik menimbulkan efek miosis, bradikardi, dan salivasi.

Pada sistem saraf pusat, reseptor asetilkolin umumnya lebih penting toksisitas insektisitada organofosfat pada medulla sistem pernafasan dan pusat vasomotor.Ketika asetilkolin dilepaskan, peranannya melepaskan neurotransmiter untuk memperbanyak konduksi saraf perifer dan saraf pusat atau memulai kontraksi otot. Efek asetilkolin diakhiri melalui hidrolisis dengan munculnya enzim asetilkolinesterase (AChE). Ada dua bentuk AChE yaitu true cholinesterase atau asetilkolinesterase yang berada pada eritrosit, saraf dan neuromuscular junction. Pseudocholinesterase atau serum cholisterase berada terutama pada serum, plasma dan hati.

Insektisida organofosfat menghambat AChE melalui proses fosforilasi bagian ester anion. Ikatan fosfor ini sangat kuat sekali yang irreversibel. Aktivitas AChE tetap dihambat sampai enzim baru terbentuk atau suatu reaktivator kolinesterase diberikan. Dengan berfungsi sebagai antikolinesterase, kerjanya menginaktifkan enzim kolinesterase yang berfugnsi menghidrolisa neurotransmiter asetilkolin (ACh) menjadi kolin yang tidak aktif. Akibatnya terjadi penumpukan ACh pada sinaps- sinaps kolinergik, dan inilah yang menimbulkan gejala-gejala keracunan organofosfat.

Manifestasi Klinik Keracunan

·   Tanda dan Gejala

Keracunan organofosfat dapat menimbulkan variasi reaksi keracunan. Tanda dan gejala dihubungkan dengan hiperstimulasi asetilkolin yang persisten. Tanda dan gejala awal keracunan adalah stimulasi berlebihan kolinergik pada otot polos dan reseptor eksokrin muskarinik.

Gambaran Klinis :

1. Mata                 : penglihatan kabur, miosis

2. Sekresi              : hyperhidrosis, hipersalivasi, hipersekresi bronkus

3. Pencernaan       : mual, muntah, diare, sakit perut

4. Pernafasan        : batuk, sesak nafas

5. Kardiovaskular : bradikardi dan hipotensi

6. SSP                   : sakit kepala, konvulsi, delirium

7. Otot                   :  lemah, fasikulasi

Kematian keracunan akut organofosfat umumnya berupa kegagalan pernafasan. Oedem paru, bronkokonstriksi dan kelumpuhan otot-otot pernafasan yang kesemuanya akan meningkatkan kegagalan pernafasan. Aritmia jantung seperti hearth block dan henti jantung lebih sedikit sebagai penyebab kematian.

Untuk penegakan diagnosis, maka diperlukan autoanamnesis dan alloanamnesis yang cermat. Selain itu, diperlukan pemeriksaan fisik yang  berkaitan dengan berat ringannya gejela klinis terutama jika pasien datang dalam keadaan tidak sadar. Penilaian klinis paling awal dan paling penting adalah status kesadaran. Alat ukur kesadaran yang digunakan adalah menggunakan skor GCS. Apabila pasien tidak sadar dan tidak ada keterangan apapun maka diagnosis keracunan dapat dilakukan pemeriksaan dari semua penyebab penurunan kesadaran seperti meningoensefalitis, trauma, perdarahan subarachnoid/intracranial, perdarahan subdural atau ekstradural hematom, hipoglikemia, ketoasidosis diabetikum, uremia dan ensefalopati.

Penemuan klinis seperti ukuran pupil mata, frekuensi nafas, dan denyut jantung mungkin dapat membantu penegakan diagnosis pada pasien dengan penurunan kesadaran.

Pemeriksaan penunjang

Analisis toksikologi harus dilakukan sedini mungkin, hal ini selain untuk membantu penegakan diagnosis, juga berguna untuk kepentingan penyelidikan polisi pada kasus kejahatan. Sampel yang dikirim adalah 50 mL urin, 10 mL serum, dan fesees.

Selain itu, pemeriksaan penunjang yang juga diperlukan pada pasien yang dicurigai mengalami keracunan atau intoksikasi adalah :

1.      Laboratorium Klinik

-          Analisis gas darah

-          Darah lengkap

-          Serum elektrolit

-          Pemeriksaan fungsi hati dan ginjal

-          Sedimen urin

Pemeriksaan ini berguna untuk melihat dampak keracunan dan dapat dijadikan sebagai dasar diagnosis penyebab keracunan seperti keracunan obat atau keracunan makanan.

2.      EKG

EKG perlu dilakukan pada kasus keracunan karena sering diikuti dengan gangguan irama jantung dapat berupa sinus takikardi, sinus bradikardi, takikardi supraventrikuler, ventrikel takikardi, torsade de pointes, fibrilasi ventrikel dan lainnya.

3.      Pemeriksaan Radiologi

Dilakukan terutama bila curiga adanya aspirasi zat racun melalui inhalasi atau dugaan adanya perforasi lambung.

Penatalaksanaan

Secara umum penatalaksanaan pada kasus keracunan atau intoksikasi adalah sebagai berikut :

1.      Stabilisasi

Penatalaksanaan keracunan pada waktu pertama kali berupa tindakan resusitasi kardiopulmoner yang dapat dilakukan secara cepat dan tepat berupa:

-          Pembebasan jalan nafas

-          Perbaikan fungsi pernafasan ( ventilasi dan oksigenasi )

-          Perbaikan sistem sirkulasi darah

2.      Dekontaminasi

Dekontaminasi merupakan terapi intervensi yang bertujuan untuk menurunkan pemaparan terhadap racun, mengurangi absorpsi dan mencegah kerusakan. Tindakan dekontaminasi tergantung pada lokasi tubuh yang terkena racun yaitu :

-          Dekontaminasi pulmonal berupa tindakan menjauhkan korban dari pemaparan inhalasi zat racun, monitor kemungkinan gawat nafas, berikan oksigen lembab 100% dan jika perlu ventilator.

-          Dekontaminasi mata berupa tindakan untuk membersihkan mata dari racun dengan cara posisi kepala ditengadahkan dan miring ke sisi mata yang terkena atau terburuk kondisinya. Buka kelopak mata secara pelahan dan irigasi larutan akuades atau NaCl 0,9% perlahan sampai zat racunnya diperkirakan hilang, selanjutnya tutup mata dengan kassa steril dan konsul dokter spesialis mata.

-          Dekontaminasi kulit dengan melepaskan semua pakaian dan aksesoris, kemudian cuci bagian kulit yang terkena dengan air mengalirdan disabun minimal 10 menit.

-          Dekontaminasi gastrointestinal merupakan rute pemaparan paling sering. Tindakan pemberian bahan pengikat ( karbon aktif ), pengenceran atau pengeluaran isi lambung dengan cara induksi muntah atau aspirasi dan kubah lambung diharapkan dapat mengurangi jumlah paparan zat toksik.

3.      Eliminasi

Tindakan eliminasi adalah tindakan untuk mempercepat pengeluaran racun yang sedang beredar dalam darah atau dalam saluran GIT setelah lebih dari 4 jam. Apabila masih dalam saluran cerna dapat digunakan pemberian arang aktif yang diberikan 30-50 gram ( 0,5-1 gr/kgBB ) setiap 4 jam peroral/perenteral.

4.      Antidotum
a)     Antimuskarinik
Agen antimuskarinik seperti atropine, ipratopium, glikopirolat, dan skopolamin biasa digunakan mengobati efek muskarinik karena keracunan organofosfat. Salah satu yang sering digunakan adalah Atropin karena memiliki riwayat penggunaan paling luas. Atropin melawan tiga efek yang ditimbulkan karena keracunan organofosfat pada reseptor muskarinik, yaitu bradikardi, bronkospasme, dan bronkorea.  Pada orang dewasa, dosis awalnya 1-2 mg yang digandakan setiap 2-3 menit sampai teratropinisasi. Untuk anak-anak dosis awalnya 0,02mg yang digandakan setiap 2-3 menit sampai teratropinisasi. Tidak ada kontraindikasi penanganan keracunan organofosfat dengan Atropin.

b)     Oxime
Oxime adalah salah satu agen farmakologi yang biasa digunakan untuk melawan efek neuromuskular pada keracunan organofosfat. Terapi ini diperlukan karena Atropine tidak berpengaruh pada efek nikotinik yang ditimbulkan oleh organofosfat. Oxime dapat mereaktivasi enzim kholinesterase dengan membuang fosforil organofosfat dari sisi aktif enzim.Pralidoxime adalah satu-satunya oxime yang tersedia. Pada regimen dosis tinggi (2 g iv load diikuti 1g/jam selama 48 jam), Pralidoxime dapat mengurangi penggunaan Atropine total dan mengurangi jumlah penggunaan ventilator. Dosis yang direkomendasikan WHO, minimal 30mg/kg iv bolus diikuti 8mg/kg/jam dengan infus. Efek samping yang dapat ditimbulkan karena pemakaian Pralidoxime meliputi dizziness, pandangan kabur, pusing, drowsiness, nausea, takikardi, peningkatan tekanan darah, hiperventilasi, penurunan fungsi renal, dan nyeri pada tempat injeksi. Efek samping tersebut jarang terjadi  dan tidak ada kontraindikasi pada penggunaan Pralidoxime sebagai antidotum keracunan organofosfat.

Pada kasus keracunan, tujuan utama penanganan adalah segera membuang racun yang belum terserap, mencegah penyerapan lebih lanjut, menetralisir racun yang sudah terlanjur ada di dalam tubuh, membuang racun yang sudah terlanjur beredar di dalam tubuh.

Pemakaian karbon (activated charcoal) atau lebih dikenal sebagai Norit, pada kasus keracunan lebih bijaksana dibanding susu. Karbon memiliki sifat sebagai penyerap / adsorbent dengan cara mengikat racun. Namun tidak semua racun dapat diserap oleh karbon. Material korosif, alkohol, kalium, besi, lithium adalah contohnya. Pada kasus overdosis obat-obatan, karbon sangat bermanfaat sebagai pertolongan pertama untuk mencegah penyerapan racun. Pemberian karbon harus hati-hati. Korban harus dipastikan sadar penuh dan mampu menjaga jalan nafas.

Karena racun yang telah masuk dalam tubuh bisa saja telah terjadi penyerapan, diperlukan observasi lebih lanjut untuk mengetahui apakah telah mengakibatkan gangguan pada organ tubuh atau tidak. Untuk memantau sejauh apa racun telah mengganggu sistem organ, diperlukan pemantauan terhap fungsi hati, ginjal dan jantung. Sehingga diperlukan pemeriksaan darah terhadap fungsi hati dan ginjal. Sedangkan fungsi jantung dapat dilihat dari EKG secara berkala